把医保当提款机，串换药品、伪造处方、连夜删监控，4家龙头顶风骗保

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华夏时报记者王瑜于娜北京报道

医保基金本是百姓看病就医的救命钱，如今却沦为部分连锁药房牟利的提款机。近日国家医保局重拳出击，曝光四家行业龙头药房顶风作案，不仅私自串换药品违规刷卡，还连夜销毁证据规避监管，多项违规行为性质恶劣，其中更是牵涉两家上市A股企业。

本次被国家医保局点名谴责的企业包含老百姓大药房、益丰药房、养天和、河南张仲景大药房，均为全国或区域医药零售龙头。在医保基金常态化严监管背景下，头部连锁药店集中出现骗保违规行为，不仅触发监管重罚，也折射出上市连锁药房客流下滑、门店收缩、盈利承压的行业现状。

监管重拳落地

本次处罚通报由国家医保局官方发布，源于2026年一季度医保基金跨省飞行检查。检查组针对湖南、河南两地定点零售药店开展专项核查，查实多家头部连锁门店存在系统性、规模化医保基金违规使用行为，违规手段隐蔽且存在对抗检查行为，监管部门据此对四家连锁药房予以公开谴责。

据国家医保局核查公告，本次涉事门店主要违规行为集中在四大类别。其一为串换药品结算，将化妆品、保健品、日用百货等非医保目录商品，后台篡改结算名目，替换为医保可报销药品进行刷卡结算，变相套用医保个人账户资金；其二为伪造消费凭证，门店虚构购药记录、补录虚假处方，弥补违规刷卡的账目漏洞；其三为超额售卖处方药，无视限购规定，批量向个人售卖慢病药品，诱导消费者刷取医保余额；其四为恶意对抗监管，在飞行检查前夕，部分门店连夜转移违规商品、删除监控记录、篡改后台进销存数据，规避检查核查。

从违规范围来看，本次违规并非单店偶然行为，四家企业在湖南、河南多地下属门店均出现同类问题，违规覆盖面广、重复作案特征明显。监管部门明确表示，涉事企业内控管理形同虚设，合规管理制度未落地执行，在近年持续高压监管态势下顶风作案，违规性质恶劣。

针对本次违规事件，国家医保局出台多项处置措施，对涉事违规门店终止医保定点服务协议，追缴全部违规医保资金，对相关负责人进行约谈问责，同时将涉嫌违法的线索移交司法机关处理。

消息披露后，二级市场迅速作出反应，老百姓大药房、益丰药房股价短期震荡下行，资本市场对医药零售企业的医保合规风险重新定价，行业估值承压明显。

针对此次曝光，老百姓大药房董秘办向《华夏时报》记者回应称，当前公司正全面开展自查自纠工作。随着医保监管力度持续趋严，公司此前便已启动相关自查整改。益丰药房董秘办向《华夏时报》记者表示，涉事的店铺为加盟店，目前公司已经解除合作，并开始自查自纠。

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行业收缩、盈利承压

本次被公开谴责的四家连锁药房，并非首次出现医保违规问题。和君咨询医药医疗事业部高级咨询师史天一向《华夏时报》记者表示，业绩承压是直接诱因，但根本在于逐利冲动与管理漏洞。高毛利的保健品、化妆品利润远超药品，配合供应商返利与员工提成，驱动门店通过串换医保结算套现。加之行业“万店”内卷、加盟模式松散及过往违法成本较低，导致门店为保盈利铤而走险。

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经过7年疯狂扩张，连锁药房在2025年骤然陷入深度调整的“寒冬”，正式迈入负增长周期。据中康CMH数据，2025年全国药店净闭店近2.2万家，闭店率从2022年的1.5%逐年攀升至7.9%。以老百姓大药房为例，2025年末拥有门店14975家，其中直营门店9732家，加盟门店5243家。2025年其直营门店净减少249家。益丰药房全年关店547家。

盈利层面，上市连锁药企业绩增长乏力。2025年老百姓大药房实现营业收入222.4亿元，同比下降0.54%；实现归属于母公司股东净利润3.82亿元，同比下降26.44%；毛利率方面，零售业态为35.39%，同比下降1.03%；加盟业态为12.44%，同比下降0.62%。

益丰药房在经历过关店优化后，2025年保持盈利增长，但零售业态的毛利率仍小幅下滑。连锁药房业绩承压，究其原因是集采常态化背景下，常用慢病药品价格大幅下调，药店传统盈利品类利润空间被压缩。同时，医保个人账户改革落地，居民个人账户划入金额减少，医保刷卡消费需求降温，药店医保渠道营收占比持续走低，直接冲击门店现金流。

除此之外，行业合规成本持续攀升。执业药师在岗监管、医保系统升级、门店标准化改造、常态化飞行检查，进一步加重中小门店运营成本。多重压力叠加之下，部分连锁药房管控松懈，默许门店通过医保套现、串换商品等违规方式增厚利润，将医保基金作为短期盈利缓冲手段。

5月19日，国家医保局、财政部发布《关于进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的通知》（下称《通知》）。《通知》强调各省级医保部门原则上要于2026年9月底前出台全省统一的定点零售药店职工医保个人账户支付白名单（下称“白名单”）。白名单内的，个人账户在定点零售药店可以支付；白名单外的，不予支付。业内人士认为，明晰医保个账支付边界，堵住了药店“钻空子”机会。

本次国家医保局集中谴责头部连锁药房，标志着医保基金监管进入常态化、严厉化阶段。在行业洗牌、盈利承压的大背景下，医药零售企业依靠违规套利的发展模式已难持续。未来，监管层面将持续加大飞行检查、行刑衔接、信用惩戒力度，肃清医保违规乱象。

医保基金本是百姓看病就医的救命钱，绝非行业牟利的提款机。靠游走灰色地带透支信誉、套取救命钱终究走不长远。

责任编辑：姜雨晴主编：陈岩鹏中线选股标准